Versicherungen mag er nicht, und er erklärt, warum.

Versicherungen mag er nicht, und er erklärt, warum.

Unter allen Behandlungsgruppen war die mittlere Reduktion des HFCS in der EA-Gruppe am größten, gefolgt von SA, GP und PP (-7,4 v -5,9 v -5,2 v -3,4; P = < .001). The pill groups had more treatment-related adverse events than did the acupuncture groups: GP (39.3%), PP (20.0%), EA (16.7%), and SA (3.1%), with P = .005. By week 24, HFCS reduction was greatest in the EA group, followed by SA, PP, and GP (-8.5 v -6.1 v -4.6 v -2.8; P = .002).

Die p-Werte beziehen sich auf den primären Endpunkt, der SA vs. PP war. Ich dachte, dass dies eine seltsame Wahl für das primäre Ergebnis war – im Wesentlichen ein Wettbewerb zwischen zwei Placebos. Letztendlich zeigt diese Studie, dass das Einstechen von Nadeln in jemanden einen größeren Placebo-Effekt hat als die Einnahme einer Pille. Das wussten wir bereits. Insgesamt ist der Placeboeffekt umso größer, je invasiver das Verfahren ist. Ich sollte auch darauf hinweisen, dass man Akupunktur vs. Pille nicht blind zuordnen kann – die Probanden wissen, ob sie stecken bleiben oder eine Pille nehmen.

Der Vergleich zwischen EA und SA war nicht signifikant. Also noch einmal, wann immer Sie die Variablen kontrollieren, die Akupunktur tatsächlich definieren (Akupunkturpunkte und Nadeleinstechen), gibt es keinen signifikanten Effekt.

Eine systematische Überprüfung der Akupunktur bei Hitzewallungen aus dem Jahr 2013 zeigt im Wesentlichen dasselbe:

Wir fanden keine ausreichenden Beweise, um festzustellen, ob Akupunktur zur Kontrolle der vasomotorischen Symptome der Menopause wirksam ist. Als wir Akupunktur mit Schein-Akupunktur verglichen, gab es keinen Hinweis auf einen signifikanten Unterschied in ihrer Wirkung auf die vasomotorischen Symptome der Menopause. Als wir Akupunktur mit keiner Behandlung verglichen, schien Akupunktur einen Nutzen zu haben, aber Akupunktur schien weniger wirksam zu sein als HT (Hormontherapie). Diese Ergebnisse sollten mit großer Vorsicht behandelt werden, da die Evidenz von geringer oder sehr niedriger Qualität war und die Studien, die Akupunktur mit keiner Behandlung oder HT verglichen, nicht mit Scheinakupunktur oder Placebo-HT kontrolliert wurden. Daten zu Nebenwirkungen fehlten.

Diese Schlussfolgerung ist in der Akupunkturliteratur sehr verbreitet. Sie könnten dies fast in den Abschluss jeder systematischen Überprüfung der Akupunktur einfügen und einfach den Namen der zu behandelnden Erkrankung ersetzen. Es gibt keinen Unterschied zwischen Akupunktur und Scheinakupunktur. Beim Vergleich von Akupunktur mit keiner Akupunktur gibt es einen Unterschied, da dieser Vergleich nicht verblindet ist und das Einführen der Nadel einen bekannten Placebo-Effekt hat. Insgesamt ist die Datenqualität bei hoher Heterogenität schlecht.

Am interessantesten ist wiederum, warum sich die Autoren angesichts des Stands der Literatur entschieden haben, die Ressourcen für die aktuelle Studie aufzuwenden.

Fazit: Warum eigentlich?

Die medizinische Wissenschaft schreitet voran, indem sie immer strengere Studien entwirft und durchführt, wobei bestimmte Variablen kontrolliert werden, bis wir mit einem hohen Maß an Sicherheit sagen können, welche Risiken und Vorteile eine bestimmte Intervention bei einer bestimmten Untergruppe von Patienten hat. Das entscheidende Wort dort ist „spezifisch“.

Die Akupunkturliteratur enthält gelegentlich eine gut konzipierte Studie, die diesem Trend folgt. Die 2009 veröffentlichte Akupunkturstudie der Archives of Internal Medicine zu Rückenschmerzen war eine solche Studie – ausgezeichnete Kontrollgruppen, die bestimmte Variablen isolieren. Aber dann haben die Autoren es vermasselt, indem sie ihre eigenen Daten völlig falsch interpretierten und Schein- und Placebo-Akupunktur mit Akupunktur verwechselten.

Häufiger sehen wir eine ähnliche Studie wie die aktuelle – die nicht darauf ausgelegt ist, die Frage zu beantworten, ob Akupunktur eine spezifische Wirksamkeit hat oder nicht. Wir haben bereits einen Haufen Studien von geringer Qualität, und jetzt haben wir noch eine, die wir auf den Stapel werfen können.

Es scheint fast, dass diese Art von Studien nicht darauf ausgerichtet sind, zu fragen, ob Akupunktur funktioniert, sondern um zu zeigen, dass sie funktioniert. Die Studien scheinen positiv manipuliert zu sein – natürlich wird es im unverblindeten Vergleich zwischen Nadeleinstich und Einnahme einer Pille einen Unterschied geben.

Vorstudien in der Medizin spielen eine Rolle. Sie sagen uns, worauf wir unsere Ressourcen konzentrieren und wie wir sicherere und bessere Studien entwickeln können. Sie beantworten nicht die Frage, ob eine Behandlung wirkt oder nicht.

Es gibt mittlerweile Tausende von Akupunkturstudien, die sich mit allen nur erdenklichen Indikationen befassen (was die Leichtgläubigkeit, dass es einen gemeinsamen zugrunde liegenden Mechanismus gibt, dehnt). Die Zeit für Vorstudien ist längst vorbei. Trotz tausender Studien gibt es keine einzige Indikation, bei der echte Akupunktur mit einem hohen Maß an Sicherheit funktioniert. An dieser Stelle würde ich sagen, dass Akupunktur als wissenschaftliches Konzept aufgegeben werden sollte. Es ist eine gescheiterte Hypothese, die unserem Verständnis von Gesundheit und Krankheit kein wirkliches Wissen hinzugefügt hat.

Wenn Sie jedoch die Ressourcen für eine Akupunkturstudie aufwenden möchten, stellen Sie sicher, dass sie rigoros genug ist, um neue Informationen hinzuzufügen, und es sich nicht nur um eine weitere vorläufige Studie handelt, die Sie auf den Haufen werfen und eine weitere Runde irreführender Schlagzeilen darüber machen können “Akupunktur” funktioniert. Natürlich könnte ein Zyniker vermuten, dass dies das eigentliche Ziel dieser Studien ist.

Autor

Steven Novella

Gründer und derzeit Executive Editor von Science-Based Medicine Steven Novella, MD, ist akademischer klinischer Neurologe an der Yale University School of Medicine. Er ist außerdem Gastgeber und Produzent des beliebten wöchentlichen Wissenschafts-Podcasts The Skeptics’ Guide to the Universe und Autor des NeuroLogicaBlogs, eines täglichen Blogs, das Nachrichten und Themen der Neurowissenschaften, aber auch allgemeine Wissenschaft, wissenschaftliche Skepsis und Philosophie der Wissenschaft, kritisches Denken und die Schnittstelle von Wissenschaft mit Medien und Gesellschaft. Dr. Novella hat auch zwei Kurse mit The Great Courses produziert und ein Buch über kritisches Denken veröffentlicht – auch The Skeptics Guide to the Universe genannt.

Das ist der Titel eines neuen Buches von Melvin H. Kirschner, M.D. Als ich den Titel zum ersten Mal sah, erwartete ich eine Polemik gegen die Schulmedizin. Die erste Zeile des Vorworts beruhigte mich: „Alles, was wir tun, hat ein Nutzen-Risiko-Verhältnis.“ Den Titel hat Dr. Kirschner aus seiner ersten Pharmakologie-Vorlesung im Medizinstudium übernommen. Der Professor sagte: “Ich bin hier, um Ihnen beizubringen, wie man Menschen vergiftet.” Nach einer Pause fügte er hinzu, “natürlich ohne sie zu töten.” 

Er meinte, dass jedes Medikament, das Wirkungen hat, Nebenwirkungen hat, dass das Gift in der Dosis ist und dass wir den Nutzen jeder Behandlung gegen die Risiken abwägen müssen. Dr. Kirschner hat nichts mit wissenschaftlicher Medizin zu tun. Er hat viele andere Beefs, hauptsächlich mit der Krankenversicherung, der Pharmaindustrie und der Alternativmedizin.

 Er erklärt die FDA, den Standard-Arzneimittelzulassungsprozess (Phase I bis III Studien), Fast-Tracking, Klassifizierung von Arzneimitteln (Schedule I bis V), Black-Box-Warnungen, Arzneimittelrückrufe, Off-Label-Verschreibung, die wissenschaftliche Methode, Packungsbeilagen , Verfallsdatum, Arzneimittelwechselwirkungen, Nebenwirkungen, die Rolle der Hygiene bei der Krankheitsprävention, Einwilligung nach Aufklärung, Entwicklung von https://produktrezensionen.top Antibiotikaresistenzen, Placebos, Impfungen, ethische Fragen, Interessenkonflikte, Arzneimittelwerbung, Nachahmungsmedikamente, warum Medikamente so viel kosten, warum „natürlich“ bedeutet nicht „harmlos“, wie Nahrungsergänzungsmittel töten können, wie alternative Medizin nicht auf wissenschaftlichen Erkenntnissen basiert, Chelatbildung, DSHEA, NCCAM, die Infiltration von CAM in medizinische Fakultäten und warum wir einen neuen Flexner-Bericht brauchen, was falsch mit dem amerikanischen medizinischen System („Was kaputt ist, ist das Deckungssystem, nicht das Versorgungssystem.“) und warum „Gift, Schnitt und Verbrennung“ manchmal die einzig vernünftige Option ist. Versicherungen mag er nicht, und er erklärt, warum. Er endet damit, dass Lincolns Charakterisierung unserer Regierung als „Vom Volk, vom Volk, für das Volk“ jetzt besser beschrieben wird als

Von den Leuten, Kaufen Sie die Gesetzgeber, Für die Konzerne. 

Ich mochte seine Kommentare zu dem natürlichen Kraut, das mehr menschliches Leid verursacht hat als jedes andere in der Geschichte: Tabak. Ich mochte seine Behauptung, dass es überflüssig wäre, Hausärzte als „ganzheitlich“ zu bezeichnen. Ich mochte seine Diskussion über automatisierte Labortests nicht, weil er die Gelegenheit verpasste zu erklären, wie die Anordnung von Testpanels zum Screening von Patienten mehr Schaden als Nutzen anrichten kann, indem falsch positive Ergebnisse gefunden werden. 

Besonders gut hat mir sein Essay über „Nichts tun“ gefallen. Eine Behandlung ist nicht immer notwendig und manchmal ist die Entscheidung, nichts zu tun, tatsächlich etwas zu tun. Es knüpft an das an, was ich über „Nicht behandeln – eine vernachlässigte Option“ geschrieben habe.  

Er sagt,

Meiner Meinung nach ist CAM oft weder komplementär, alternativ oder medizinisch.

Aber seine Kritik an der Alternativmedizin ist schwach. Er verwechselt fälschlicherweise Chiropraktik mit Massage. Anstatt die Idiotie der therapeutischen Berührung anzuprangern, nennt er es lediglich eine „Behandlung, die manchmal wirkt, aber eigentlich nichts tut“. In seiner Kritik an CAM ähnelt seine Herangehensweise eher der von Caspar Milquetoast als der respektvollen Frechheit unseres geschätzten Kollegen Orac.

 Das Buch ist abgeleitet von seinen früheren Schriften der letzten 60 Jahre, von Vorträgen bis hin zu Briefen an den Herausgeber. Es zeigt. Es ist fragmentiert, mit kurzen Kapiteln zu einer Vielzahl von nicht zusammenhängenden Themen. Er hat viele solide Informationen und klinische Weisheit zu teilen, aber sein Material ist nicht gut organisiert und leidet unter einem unbeholfenen, gestelzten Schreibstil. Einige der von ihm verwendeten Beispiele sind schlecht gewählt. 

Das Buch könnte jedoch Laien ansprechen und dazu dienen, der Öffentlichkeit einige sehr wichtige Punkte zu vermitteln. Der eingängige Titel könnte Menschen zum Lesen bewegen, die sonst nicht mit diesen Ideen konfrontiert würden.

Autor

Harriet Hall

Harriet Hall, MD, auch bekannt als The SkepDoc, ist eine Hausärztin im Ruhestand, die über Pseudowissenschaften und fragwürdige medizinische Praktiken schreibt. Sie erhielt ihren BA und MD von der University of Washington, absolvierte ihr Praktikum bei der Air Force (als zweite Frau überhaupt) und war die erste weibliche Absolventin der Air Force Family Practice Residency auf der Eglin Air Force Base. Während ihrer langen Karriere als Air Force-Ärztin bekleidete sie verschiedene Positionen vom Flugchirurgen bis zum DBMS (Director of Base Medical Services) und tat alles, von der Geburt von Babys bis hin zur Übernahme der Steuerung einer B-52. Sie zog sich mit dem Rang eines Colonels zurück. 2008 veröffentlichte sie ihre Memoiren „Frauen sollen nicht fliegen“.

Ratten. Harriet hat den Titel dieses Beitrags gestohlen! Das wird etwas ganz anderes sein als das, worüber ich normalerweise schreibe. Naja, vielleicht nicht ganz anders, aber anders als die allermeisten meiner Beiträge. Wie Dr. Snyder am Freitag feststellte, ist es leicht, neue Behauptungen oder gefährliche Trends ohne Beweise zu finden, über die man schreiben kann. Verdammt, ich habe es erst letzte Woche getan, sehr zur anhaltenden Bestürzung eines unserer regelmäßigen Leser und Kommentatoren. Es ist schwieriger, bestimmte andere gesundheitsbezogene Themen aus einer wissenschaftlichen Perspektive zu untersuchen, aber ich fühle mich verpflichtet, dies von Zeit zu Zeit zu tun, nicht nur zur Abwechslung, sondern um die Synapsen zu stimulieren und mich selbst weiterzubilden – und ich hoffe, Sie auch – über Bereiche, die außerhalb meiner üblichen Expertise liegen.

Wir verbringen viel Zeit damit, über die wissenschaftlichen Grundlagen der Medizin zu schreiben, über klinische Studien, was Quacksalberei ist und was nicht und wie „Komplementär- und Alternativmedizin“ (CAM) die wissenschaftlichen Grundlagen der Medizin untergräbt. SBM geht jedoch weit darüber hinaus. Zumindest stelle ich mir das so vor. Aus diesem Grund habe ich mich mit Themen befasst, die den Kern der Gesundheitspolitik berühren, die auf solider Wissenschaft und Evidenz basieren sollte. Diese Evidenz kann andere Formen annehmen als sie es tut, um beispielsweise festzustellen, ob Medicaid zu besseren gesundheitlichen Ergebnissen führt und inwieweit die Krankenversicherung dasselbe tut. Wie bei politischen Fragen und der Wirtschaft sind die Schlussfolgerungen verworren und chaotisch. Die Fehlerbalken sind riesig und die Zahl potenzieller Störfaktoren noch größer.

Eines der ärgerlichsten Probleme des US-Gesundheitssystems ist die Kostenfrage. Wie vielerorts dokumentiert, gibt das US-Gesundheitssystem mehr pro Kopf aus als so ziemlich anderswo auf der Welt für Ergebnisse, die bestenfalls denen der Gesundheitssysteme anderer Industrieländer entsprechen. Wie dieses Problem zu beheben und „die Kostenkurve nach unten zu biegen“ ist das größte Einzelproblem, mit dem unser derzeitiges Gesundheitssystem konfrontiert ist. Der Affordable Care Act (ACA, a.k.a. „Obamacare“) versucht Schritte in diese Richtung zu machen, indem er die vergleichende Wirksamkeitsforschung betont und Wege findet, den Einsatz kostengünstigerer Behandlungen zu fördern, die gleichermaßen wirksam sind und die Verwendung unnötiger Verfahren verhindern. Dies ist ein Problem, das dem ACA lange vorausgeht.

Es ist auch ein sehr schwieriges, scheinbar hartnäckiges Problem. Ein Teil dessen, was dazu beiträgt, ist eine Vielzahl von Praktiken, die nicht durch Beweise oder Wissenschaft gestützt werden, aber weitergeführt werden. Ein klassisches Beispiel ist natürlich die Verschreibung von Antibiotika bei Viruserkrankungen. Patienten unter dem irrigen Eindruck, dass es ihnen helfen würde, fordern es ein, und Ärzte, obwohl sie es (normalerweise) besser wissen, sind allzu oft bereit, den Wünschen ihrer Patienten nachzukommen, weil es viel einfacher ist und weniger Zeit in Anspruch nimmt als es erklärt, warum Antibiotika nicht notwendig sind. Auch Ärzte sind daran nicht ganz schuldlos, denn wir hassen es allzu oft, den Eindruck zu erwecken, „nichts zu tun“.

Was ist also die Antwort? Laut dieser Geschichte von Sharon Begley mit dem Titel „Im Gesundheitsexperiment zahlen Patienten mehr für ‚schlechte‘ Medizin“, die ich Ende letzter Woche gesehen habe, könnte es sich um eine Verhaltensänderung handeln:

Als Tanner Martin, 17, letztes Jahr entsetzliche Rückenschmerzen bekam, war er sich sicher, dass er eine Röntgenaufnahme brauchte, um herauszufinden, was los war. Ebenso seine Mutter, die befürchtete, die Schmerzen könnten auf eine ernsthafte Verletzung hinweisen, die zu einer dauerhaften Behinderung führen könnte.

Aber Konnie Martin war kein gewöhnlicher Elternteil. Als Chief Executive Officer des San Luis Valley Regional Medical Center in Alamosa, Colorado, steht sie im Mittelpunkt eines Experiments, das als wertbasierte Versicherung bekannt ist und das amerikanische Gesundheitswesen verändern könnte.

Eines der zentralen Merkmale eines wertorientierten Systems ist ein finanzieller „Stick“. Wenn Patienten auf medizinischen Verfahren bestehen, die sich wissenschaftlich als unwirksam oder unnötig erwiesen haben, müssen sie die gesamten oder den größten Teil der Kosten tragen.

In Tanners Fall, als er und seine Mutter ins medizinische Zentrum gingen, wurden sie zuerst eingeladen, sich ein kurzes Video anzusehen. Der beste Ansatz bei Rückenschmerzen wie bei Tanner sei Dehnung, Kraftaufbau und Physiotherapie; Röntgen- und MRT-Aufnahmen werden laut strengen Studien kaum einen Unterschied machen. Wenn sie auf dem Röntgenbild bestanden, müssten sie 300 Dollar zusätzlich zu den Grundkosten zahlen.

Sie gaben die Bildgebung weiter, da sie wussten, dass sie ihre Meinung ändern könnten, wenn sich Tanners Zustand verschlechterte. Nach drei Wochen Therapie war sein Rücken wie neu.

Wie Sie dieser Anekdote entnehmen können, die die Geschichte und das Problem vorstellt, besteht die Grundidee darin, Patienten mehr bezahlen zu lassen, wenn sie auf Tests oder Behandlungen bestehen, die ihnen laut Wissenschaft und Beweisen nicht helfen. Das Konzept scheint an der Oberfläche solide, aber ist es das? Und was ist der Beweis? Die oben beschriebene klinische Begegnung entstand als Teil eines zweijährigen Experiments von San Luis Valley in dem, was allgemein als “wertbasierte Krankenversicherung” oder “wertbasierte Gesundheitsversorgung” bezeichnet wird. Es ist nichts Neues, aber mit dem Aufkommen der Krankenversicherung und der Gesundheitsreform haben sich die Gesundheitspolitiker mehr dafür interessiert.

Vor nicht allzu langer Zeit schrieben Scott Gavura und ich über eine Initiative der American Board of Internal Medicine Foundation (ABIM), bekannt als Choosing Wisely.